Uredništvo: [email protected]
komentarji
| Registracija

10. svetovni kongres višinske medicine

27.06.2014


Iztok Tomazin med predavanjem o naprednih načinih oskrbe dihalne poti v gorski urgentni medicini. Foto: Alenka Pavlovčič


...

ponedeljek, 30. junij 2014, ob 20:59, Boris Štupar, ogledov: 1517

Iztok Tomazin: ... in fiziologije gorske urgentne medicine in zasedanje medicinske komisije IKAR (IKAR MEDCOM)

Bolzano, Italija, 25 - 31. maj 2014: Po več kot desetletju je bil največji svetovni kongres gorske medicine spet v Evropi. Pritegnil je 600 udeležencev iz 43 držav - od bazičnih raziskovalcev, ki se ukvarjajo z molekularnimi in genetskimi mehanizmi z višino povezane (pato) fiziologije in kliničnih raziskovalcev na eni, do zdravnikov gorskih reševalcev, zdravnikov raznih drugih služb in odpravarskih zdravnikov na drugi strani.
Kongres je organizirala Evropska Akademija (EURAC) iz Bolzana v sodelovanju z Mednarodnim združenjem za gorsko medicino (ISMM) in Mednarodno zvezo gorsko reševalnih organizacij (IKAR). V okviru kongresa je potekalo 140 predavanj in nekaj deset delavnic, predstavljenih je bilo tudi okrog 150 posterjev. Predavanja in delavnice so potekale vzporedno v dveh, včasih celo več dvoranah hkrati, tako da je bilo včasih nemogoče prisostvovati vsem zanimivim temam.

Aktivno sva sodelovala tudi dva udeleženca iz Slovenije - Jurij Gorjanc je predstavil temo iz svojega raziskovanja omrzlin, mene pa so organizatorji vpregli v številne dejavnosti. Skupaj z docentom Petrom Paalom iz Univerzitetne klinike v Innsbrucku sem bil somoderator programa o oskrbi dihalne poti, skupaj s profesorjem Budo Basnyatom iz Katmanduja pa somoderator programa o projektih urgentne medicine in reševanja v Himalaji in Nepalu. Z vodjo anesteziologije v bolnišnici Bruneck na Južnem Tirolskem dr. Elisabeth Gruber sem bil sovodja delavnice »Trauma management), poleg tega pa sem bil član diskusijske skupine o dopingu v gorništvu. Imel sem vabljeno predavanje »Advanced airway management in remote areas«, skupaj z nevrologinjo iz Univerzitetne klinike v Innsbrucku dr. Katharino Hufner in vodjo Inštituta za gorsko urgentno medicino EURAC prof. Bruggerjem, ki je bil tudi vodja organizatorjev kongresa, pa sem predstavil poster »High alitude psyhotic events«. Bilo je naporno, koristno in zelo zanimivo tako po strokovni kot po drugih plateh - od navezovanja novih stikov do idej o novih skupnih projektih. 6 dni celodnevnega programa je seveda preveč za kratko poročilo, zato v nadaljevanju predstavljam le nekatere najpomembnejše in/ali najzanimivejše informacije.

Višinska problematika himalajskih romarjev
Mladi nepalski zdravniki, naši (IKAR MEDCOM) učenci iz nedavnih tečajev gorske in urgentne medicine, so predstavili svoje hitro rastoče izkušnje iz dela v baznih taborih pod osemtisočaki, še posebej pod Mount Everestom, kjer je vsako leto ogromno gornikov in seveda temu primerno velike potrebe po medicinski oskrbi. Prav lepo je spremljati, kako hitro in uspešno pridobivajo znanje in izkušnje. Še več izkušenj z višinsko medicino so dobili pri medicinski oskrbi romarjev v nekaterih visokogorskih svetih krajih kot je na primer Gosainkund. Posebej so izpostavili doslej precej zanemarjeno (praktično in raziskovalno) problematiko ogromnega števila »višinskih romarjev«. Številni sveti kraji predvsem za budiste in hindujce so na velikih višinah (Kailas, Manasarovar, Gosainkund...). Vsako leto tja zahajajo tisoči romarjev brez aklimatizacije, s pomanjkljivo opremo, prehrano in hidracijo na eni in izjemno motivacijo na drugi strani. Višinske patologije vključno s smrtnimi primeri je pri njih zelo veliko. Na Gosainkundu so lani v petih najbolj obremenjenih dneh imeli 780 pacientov, od tega veliko hude višinske bolezni in njenih zapletov. V Indijskem delu je obseg te problematike še večji, podatkov pa manj. V splošnem so romarji bolj ogroženi od trekerjev zaradi sllabše pripravljenosti, slabšega zdravja in opreme. Enako kot pri gornikih bo potrebno tudi pri romarjih marsikaj storiti na področju preventive in oskrbe - to je trenutno eno od najpomembnejših področij praktične višinske medicine.

Tragedija v Ledenem slapu pod Mt. Everestom
Iz prve roke smo slišali pretresljivo poročilo o nedavni tragediji, navečji doslej v Himalaji, ko je v podoru serakov v Ledenem slapu na južni strani Everesta umrlo 16 Šerp, več pa jih je utrpelo hude poškodbe. V baznem taboru pod Mt Everestom sta se s to katastrofo morala soočiti tamkajšnja zdravnika, mladi Nepalec, naš učenec s tečajev IKAR MEDCOM in angleška specialistka urgentne medicine. Z veliko improvizacij, ob pomanjkanju virov, a ob sodelovanju osmih naključno pristnih zdravnikov (klienti ali zdravniki odprav) in seveda Šerp, so glede na okoliščine odlično opravili z oskrbo množične nesreče. Zelo hitro so se vključili tudi helikopterji, civilni in vojaški. V baznem taboru je bilo takrat okrog 1000 ljudi, od tega 600 alpinistov in klientov, mnogi so se vključili v pomoč, predvsem pri prenapanju žrtev iz ledenega slapu do baznega tabora. Tragedija je seveda sprožila številna vprašanja, od pravnih (družine preminulih...) do strokovnih in organizacijskih. O tem se je že in se bo še veliko pisalo.

Odpravarska medicina
Precej smo se pogovarjali o izkušnjah in dilemah odpravarskih zdravnikov, ki bi morali biti široko razgledani in izkušeni na vseh področjih medicine s poudarkom na višinski in urgentni medicini. Poleg tega bi morali biti dobri ali odlični gorniki z lastnimi višinskimi izkušnjami. Vloga zdravnika odprave mora biti na vsaki odpravi opredeljena vnaprej, tudi formalno - kaj se pričakuje od njega, kakšno vlogo bo imel (bo tudi plezal, bo samo v bazi...?), kakšno opremo bo uporabljal itd. Po eni strani so pričakovanja pogosto večja od možnosti, po drugi pa so nekateri organizatorji odprav odklonilni do sodelovanja zdravnikov in se gredo »medicino« kar gorski vodniki, ker je to precej ceneje - za organizatorje seveda. Prenosna hiperbarična komora naj bi bila del medicinske opreme na vsaki odpravi. Koristna je tudi pri zdravljenju omrzlin in podhladitve.

O preventivni uporabi kortikosteroidov (zlasti dexametazon) se je razvnela vroča razprava. Imajo pozitivne in negativne učinke.
Konsenz je bil, da gornikom pred vzponi na velike višine priporočamo svetovanje izkušenih zdravnikov.
Veliko pozornosti je bilo posvečene preventivi in terapiji višinski bolezni (VB) in njenim pogosto usodnim zapletom (pljučnemu in možganskem edemu - VPE in VME). Še vedno imajo temeljno vlogo starejša zdravila kot npr. deksametazon, nifedipin, acetazolamid, uveljavila pa so se tudi nekatera novejša (sildenafil, taladafil, inhalacijski beta agonisti z ali brez kortikosteroidov.
Predhodni vzponi na višino so koristni, ugotovili so manjšo pojavnost zapletov VB in boljšo aklimatizacijo.

Terapija izbora ob prvih znakih VPE ali VME je še vedno SESTOP! Pri VPE moramo biti zelo previdni z edemidom. SpO2 je dober orientacijski pokazatelj stopnje VPE. Če nastane VPE v manj kot 24 urah po vzponu, je lahko zadaj tudi druga patologija oziroma predisponirajoči dejavniki. Pretiran napor je dejavnik tveganja za nastanek VPE.Periferni edemi so lahko povezani z VPE in VME. Terapija: diuretik in sestop. Preaklimatizacija z normobarično hipoksijo ni pokazala pozitivnih učinkov. Pulzna oksimetrija je ob ustreznem znanju koristna metoda za oceno aklimatiziranosti. Nekateri priporočajo nifedipin 2 X 30mg nekaj dni pred ključnim vzponom kot pomoč pri aklimatizaciji in preventivi zapletov VB. Na višini je pogosto prisoten z naporom inducirani bronhospazem.
Eden od vsebinskih sklopov je bil posvečen nosečnicam in otrokom na višini. To je populacija, ki zahteva posebno pozornost.

Posebej smo se lotili bolnikov s kroničnimi boleznimi, ki v vedno večjem številu zahajajo na velike višine kot turisti ali gorniki. To je strokovno zahtevno področje, kjer se prepleta medicinsko znanje o teh boleznih in specifika višinske medicine. V praksi se pogosto kaže, da ne osebni zdravniki in ne lečeči specialisti teh pacientov ne vedo dosti (pogosto celo nič) o višinski medicini na splošno in še manj v kontekstu patologije teh pacientov. Zato se je koristno posvetovati z zdravniki, ki imajo znanje in izkušnje iz tega področja. Tudi v Sloveniji nas je nekaj. Predstavljenih je bilo nekaj primerov, ko so osebni zdravniki »svetovali« pacientom stvari, ki so se na odpravi ali trekingu izkazale za življenjsko nevarne npr. preventivno jemanje kortikosteroidov. Dodatno seveda stvari zapleta svojeglavost ali neupoštevanje navodil s strani pacientov. Ob upoštevanju navodil, višinske specifike in omejitev lahko tudi pacienti z urejenimi kroničnimi boleznimi (astma, koronarna bolezen, diabetes, hipertenzija...) obiščejo večje nadmorske višine. Uporabnikom beta blokatorjev na višini najbolj priporočajo nebivolol, ker najmanj zmanjšuje telesno zmogljivost
Obstruktivna apneja med spanjem se na višini praviloma izboljša, lahko pa preide v centralno, ki pa dobro reagira na acetazolamid.
Niso dokazali vzročne zveze med uporabo acetil salicilne kisline in višinskimi retinalnimi krvavitvami.
Poseben problem so komercialne odprave, ki imajo pogosto slabo pripravljene, neizkušene kliente.
O uporabi trombolitikov na odpravi smo imeli dolgo razpravo. Veliko je kontraindikacij, veliko možnih zapletov, je pa tromboliza lahko zelo koristna npr. pri AKS in zmrzlinah.

Nevrološka problematika na višinah
Diferencialna diagnostika nevroloških simptomov med bivanjem na višinah je lahko zelo zahtevna, tudi zaradi omejenih diagnostičnih možnosti. Zelo je pomembna dobra anamneza, saj večine diagnostičnih možnosti na terenu nimamo dosegljive. Relativno pogosta je možganska venska tromboza. Epilepsija se na višini lahko poslabša, dodatni sprožilci so hipoksija, hipokapnija, stresne okoliščine. Na višini možgani otekajo, tudi če (še) ni simptomatike. Pogost je tudi pojav TIA, ICV - k pojavnosti dodatno prispeva policitemija, kronično vnetje in spremenjene reološke lastnosti krvi.

Podhladitev
Mokra oblačila petkrat povečajo izgubo telesne toplote. Poenostavljeno: možgani imajo radi mraz (konzervirajoči učinek npr. pri hipoksiji), za ožilje pa je mraz nevaren (pade minutni volumen srca, več je aritmij, nevarnost koagulopatij...). Pogosto je edini klinični vitalni znak zelo počasno dihanje. Pri transportu podhlajenca je zelo pomemben vodoraven položaj. Pod 28-30 stopinj je meja, pod katero zelo naraste možnost aritmij. Pri hudih poškodbah se na terenu premalokrat meri centralna temperatura - tudi poleti. Uporaba zdravil pri podhladitvi: pod 30 stopinjami temperature jedra v ZDA dajejo polovične doze, Evropska doktrina pa odsvetuje uporabo zdravil. Pri hudih podhladitvah je smiseln direktni transport v bolnišnico z ECMO.

Omrzline
Zelo pomembnih je prvih šest ur. Terapija: aspirin 75mg, Ibuprofen 12mg/kg, pentoxifilin, nifedipin, kisik, širokospektralni antibiotik, antitetanus, za hiperbarično oksigenacijo še ni dovolj dokazov, da bi jo uvedli v doktrino. Na odpravah je koristna hiperbarična komora. Hitro ogrevanje izboljša prognozo 30 do 60 minut na 37 do 39 stopinjah). Oskrba mehurjev je kontroverzna - ponekod jih pustijo, drugje odstranijo. Izjemno škodljivo je ponovno zmrzovanje omrzlin. Smernice WMS so na njihovi web strani.

Okrogla miza o dopingu v gorništvu
Bil sem med vabljenimi razpravljalci in razprava je bila občasno kar vroča. Pogovarjali smo se o uporabi zdravil na višinah s poudarkom na dopingu v gorništvu. Uporaba različni sredstev od zdravil do kisika je v visokogorju zelo pogost pojav, ne le pri vrhunskih alpinistih, še v mnogo večjem obsegu pri ostalih vključno z neizkušenimi klienti komercialnih odprav, ki želijo za vsako ceno (dobesedno in v prenesenem pomenu) prilesti na kak popularen, visok vrh na primer na Mount Everest ali Akonkagvo. Danes nekateri že celo na Kilimanjari uporabljajo dodatni kisik, da bi ja zanesljivo dosegli vrh. Soočili smo se predstavniki etičnega (konzervativnega?) pristopa, ki smo proti vnaprejšnji uporabi različnih sredstev za pospeševanje aklimatizacije in povečevanje zmogljivosti in zagovorniki »preventive« - vnaprejšnje uporabi zdravil, ki zmanjšujejo znake in zaplete višinske bolezni in seveda hkrati izboljšajo zmogljivosti človeka na višini. Sem seveda sodi tudi kisik. Od strokovnih smo seveda prešli tudi na etične dileme. Končnih zaključkov seveda ni bilo, interesi in predvsem na njih temelječa stališča ostajajo različna.

Delavnica »Trauma management«
Vodil sem jo skupaj z anesteziologinjo iz bolnišnice v Brunecku dr. Elisabeth Gruber, ki v prostem času dela tudi kot zdravnica v helikopterski reševalni službi z bazo v Brixnu. Najprej sva imela vsak nekaj kratkih predavanj s teorijo in primeri iz svoje prakse, nato smo po principih ATLS v majhnih skupinah obravnavali številne primere hudih poškodb v gorah s poudarkom na zahtevnih okoliščinah (slabo vreme, zahteven dostop, noč, pomanjkljivi podatki....), tako da so bili primeri izziv tako po medicinski kot po logistično organizacijski plati. V razvitih, kakovostno delujočih službah gorskega reševanja in nujne medicinske pomoči stanje pacienta in zdravnikovi predlogi ter odločitve v zvezi z njim zelo vplivajo na potek reševanja, še posebej pri helikopterskih ali kombiniranih klasično/helikopterskih akcijah. Sodelovanje med zdravniki različnih specialnosti (največ je bilo anesteziologov in urgentnih zdravnikov) in izkušenj se je na tej delavnici izkazalo za zelo koristno in produktivno. Najina delavnica je bila med najbolje obiskanimi in ocenjenimi.

Šokovna stanja
Pri poškodbah so zelo pogoste usodne krvavitve in koagulopatije Pri poškodbah so zelo pogoste usodne krvavitve in koagulopatije. Še vedno so deljena mnenja o prednostih in prioritetah kristaloidov in koloidov. Fiziološka raztopina definitivno ni najboljša tekočina za nadomeščanje. Pri šoku je med najpomembnejšimi ukrepi hiter transport, poleg podporne terapije, zelo se uveljavlja traneksamska kislina. Raziskava je pokazalo boljše rezultate LUCASa v primerjavi z ročno masažo srca v helikopterju.

Oskrba dihalne poti v gorah
Oskrba dihalne poti sodi med najpomembnejše in najzahtevnejše naloge in izzive v nujni medicinski pomoči pri hudih poškodovancih in bolnikih - od tega je pogosto odvisno preživetje. V zahtevnem gorskem okolju še posebej. Ta vsebinski sklop sva vodila z anesteziologom docentom Petrom Paalom iz Univerzitetne klinike Innsbruck, ki je tudi zdravnik GRS Tirolske, dela pa tudi v helikopterski bazi Innsbruck. Vsak sva imela eno vabljeno predavanje - on o temeljnih način zagotavljanja dihalne poti vključno z raziskavami na tem področju, jaz o naprednih načinih oskrbe dihalne poti v zahtevnem, predvsem gorskem okolju. Nedavna raziskava je pokazala, da medicinske sestre z znanjem temeljnih postopkov oživljanja najučinkoviteje oskrbijo dihalno pot z laringealno masko (LM) - bolj kot z laringealnim tubusom ali obrazno masko. Zaključek: LM je trenutno najbolj priporočljiv način oskrbe dihaalne poti pri kadru, ki ne obvlada endotrahealne intubacije ali drugih zahtevnih postopkov. To velja tudi za gorsko reševanje. Podobno, le nekoliko krajše predavanje sem imel na nedavnem Simpoziju urgentne medicine v Portorožu, kjer je bil odziv tudi zelo dober. Tako zdravniki NMP, še bolj pa hospitalni zdravniki, katerim predajamo urgentne paciente, so lahko videli s kakšnimi izzivi in težavami se srečujemo pri oskrbi hudih bolnikov in poškodovancev v gorah.

Poškodbe med plezanjem
Medicinska komisija UIAA je bila nosilka vsebinskega sklopa o poškodbah med plezanjem s poudarkom na prostem plezanju. UIAA ima za te poškodbe svoj scoring sistem, ki temelji na lestvici NACA. V splošnem se število nesreč med plezanjem zmanjšuje, to pripisujejo boljši pripravljenosti in opremi plezalcev in alpinistov. Na internetni strani UIAA so objavljena številna priporočila od treninga do prehrane plezalcev. Pri prehranskih dodatkih je bilo poudarjeno, da ob bogati, raznovrstni prehrani praviloma niso potrebni, kar velja za večino športov. Dobro je vedeti, da mnogi prehranski dodatki vsebujejo tudi nedeklarirane sestavine, celo prohormone.
Med prostim plezanjem so pogoste poškodbe kit, pri katerih je koristna diagnostika z UZ. Terapija je pogosto konservativna, z dovolj dolgo imobilizacijo. Pogoste so tudi obrabe sklepov na prstih rok in deloma tudi na prstih nog, skupaj z deformacijami zaradi pretesnih plezalnikov. V diagnostiki je poleg usmerjenega kliničnega pregleda uporabno klasično RTG slikanje s poudarkom na stranskih projekcijah.

Posterji
Predstavljene so bile številne zanimive vsebine, od bazičnih raziskav do kliničnih primerov in različnih z gorsko medicino povezanih projektov.

Spremljajoči program
Organizatorji so pripravili tudi obširen in zelo zanimiv, pretežno medicinsko obarvan spremljajoči program kongresa. Najprej je bila predstavljena zgodovina in perspektiva višinske medicine od 19. do 21. stoletja, naslednji večer pa so strokovnjaki predstavili raziskave o Otziju. Največ pozornosti in udeležencev pa sta pritegnila četrtkov in petkov večerni dogodek. V četrtek so nas iz Bolzana peljali v nekaj deset kilometrov oddaljeni Merano, zgodovinsko in kulturno prestolnico Južne Tirolske. Tam smo v sloviti dvorani Kurhaus na posebni prireditvi lahko poslušali predavanje Paula Auerbacha, legende Wilderness medicine z naslovom »Bringing medicine to the wilderness and wilderness medicine to the world«. Auerbach Je dolgoletni urednik učbenika Wilderness medicine in urednik istoimenske strokovne revije. Uživali smo v zanimivem in mestoma duhovitem predavanju, ki je obsegalo marsikaj - od zgodovine ameriškega alpinizma do sodobnih raziskav predvsem na področju omrzlin. Naslednji večer pa smo bili udeleženci kongresa povabljeni v Messnerjev muzej na gradu Firmian nad Bolzanom. Tam je bil osrednji dogodek predavanje »Osvajanje neverjetnega - izziv človeka na višini 8800m«. Predavala sta Reinhold Messner in legenda odpravarske medicine dr. Oswald Oelz, ki je bil Messnerjev zdravnik med nekaterimi njegovimi podvigi. To je bilo menda sploh njuno prvo skupno predavanje. Predstavila sta stališča takratne višinske znanosti, ki se je nagibala k mnenju, da vzpon brez dodatnega kisika na Everest ni možen. Predstavljene so bile tudi Messnerjeve in Habelerjeve priprave, ogledali smo si zanimiv film o njunem vzponu na Everest brez dodatnega kisika, predstavljene so bile tudi raziskave o telesnih sposobnostih nekaterih takratnih najboljših Himalajcev. V ničemer niso izstopali po aerobnih zmogljivostih od večine drugih vzdržljivostnih športnikov, zaostajali pa so npr. za kolesarji. Zaključek pa je bil - vrhunski alpinistični dosežki nastanejo predvsem v glavi, psiha je še pomembnejša od telesa. Kar pa je že dolgo znano.

Izvlečki člankov in posterji s kongresa so izšli v samostojni publikaciji - zborniku v okviru ugledne ameriške strokovno medicinske revije High Altitude Medicine & Biology.

Zasedanje Medicinske komisije IKAR (IKAR MEDCOM)
Tokrat je potekalo v okviru opisanega kongresa, kar je pomenilo veliko časovno omejitev. Večina najbolj aktivnih članov IKAR MEDCOM nas je bila zelo aktivnih na kongresu s predavanji in vodenjem delavnic. Še vedno smo pilili tekst o vsebini zdravniškega nahrbtnika in drugih kompletov (prva pomoč za alpiniste, gorske vodnike...). Tečajev za mednarodno diplomo gorske medicine in gorske urgentne medicine za zdravnike je vedno več. Z njimi so najslabše pokrite ravno »vzhodno evropske« države. Ko bo zadosti interesa za organizacijo in izvedbo, bom lahko priskrbel material in strokovno podporo nosilcev tega mednarodnega projekta. Veljalo bi razmisliti o skupni organizaciji in izvedbi tečaja za zdravnike iz bivših jugoslovanskih republik.
Naslednje zasedanje IKAR MEDCOM bo jeseni v sklopu zasedanja IKAR v ZDA.
Naslednji svetovni kongres višinske medicine in fiziologije ter gorske urgentne medicine bo leta 2016 v Telluridu, Colorado, ZDA.
Glede na mojo zelo aktivno udeležbo so mi organizatorji kongresa plačali stroške kotizacije in prenočišča, Gorski reševalni zvezi Slovenije pa se zahvaljujem za kritje potnih stroškov.

Prim. dr. Iztok Tomazin, dr. med. spec., KMED GRZS

eXTReMe Tracker