Revija Vita - Feri Štivan: Višinska bolezen lahko pri občutljivih ljudeh nastopi že na 1500 m (pri zdravih ljudeh običajno nad 2500 m) nadmorske višine in je primarno posledica hipoksije. Pojavlja se kot ena izmed treh oblik: akutna višinska bolezen, višinski pljučni edem ali višinski možganski edem.
Glavni simptomi so: občutek težkega dihanja pri naporu in v mirovanju, kašelj, slabost, težave s spanjem, glavobol in spremembe mentalnega statusa. Zdravljenje zahteva spust. Postopna aklimatizacija predstavlja najučinkovitejšo preventivo. Acetazolamid je učinkovita preventivna pomoč in se lahko uporablja v terapiji določenih stanj.
Za višinsko boleznijo lahko zboli vsak, ki se prehitro povzpne previsoko. Na 4000 metrih nadmorske višine se vsaj nekateri simptomi in znaki višinske bolezni pojavijo pri večini neaklimatiziranih ljudi. Dobra telesna pripravljenost ne zmanjšuje ogroženosti, lahko jo celo poveča, ker omogoča hitrejše vzpenjanje. Med zdravimi ljudmi so velike razlike v občutljivosti za višino in sposobnosti aklimatiziranja. Dokazano učinkovite prognostične metode za zdaj ni, čeprav nekatere raziskave v zadnjem obdobju nakazujejo, da so morda vzroki pretežno na genetski ravni. Dokazano je, da napor in premajhen vnos tekočine pospešita nastanek te bolezni, vplivajo pa tudi drugi, še ne povsem raziskani dejavniki.
Višinska bolezen zajema akutno višinsko bolezen, višinski možganski edem in višinski pljučni edem. Diagnoza se postavi na osnovi anamneze in klinične preiskave. Rengen pljuč (majhni omejeni infiltrati) in EKG (obrat srčne osi v desno) lahko pokažeta značilne, vendar nespecifične spremembe.
PATOFIZIOLOGIJA
Hipoksija je glavni vzrok višinske bolezni. Atmosferski tlak in delni tlak kisika hitro padata z nadmorsko višino. Na višini 5500 metrov je v zraku pol manj kisika kot na morski gladini, na vrhu Everesta pa komaj tretjina normalne vrednosti. Delni tlak kisika se niža tudi proti severu. Barometerski tlak varira med letom (nižji pozimi) in se spreminja z vremenom in temperaturo.
Višina Atmosferski tlak (mmHg) PaO2 pri zdravi mladi osebi (mmHg)
0 m 760 90-95
2.800 m 543 60
6.100 m 356 35
Tabela 1: Atmosferski tlak in PaO2 v povezavi z višino. PaO2: parcialni tlak kisika v arterijski krvi.
Hipoksija ni sama vzrok bolezni. Študija je ugotavljala, da so simptomi višinske bolezni hujši pri kombinaciji hipoksije in hipobarije, kot pri hipoksiji ob normalnem tlaku. Nekatere višinsko pogojene spremembe učinkujejo direktno ali indirektno na višinsko bolezen. Temperatura okolja z višino pada, zato se poveča poraba kisika za vzdrževanje telesne temperature. Ultravijolična (UV) svetloba z višino pridobiva na jakosti, kar poveča nevarnost snežne slepote in sončnih opeklin. UV svetloba se tudi odbija od snega in ledu in lahko v zaprtih prostorih (npr. šotor) dvigne temperaturo tudi čez 40°C, kar znatno izčrpa organizem. Zaradi hiperventilacije in povečanega dela obstaja tudi nevarnost dehidracije, še posebno če upoštevamo, da je na visokih višinah pogosto edini način pridobivanje vode topljenje snega ali ledu.
Med dvigom kemoreceptorji v karotidnem sinusu zaznajo znižanje parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi (PaO2) in stimulirajo hipoksični ventilacijski odgovor. To povzroči hiperventilacijo, katere posledica je izguba vode, zvišanje PaO2 in znižanje parcialnega tlaka ogljikovega dioksida v krvi (PaCO2). Fluktuacije PaO2 in PaCO2 povzročijo močno periodično dihanje (Cheyne-Stokes dihanje). Posledica tega je respiratorna alkaloza, ki jo ponavadi znotraj 24-48 ur stabilizira povečana sekrecija bikarbonata iz ledvic.
Zaradi nizkega PaO2 (atmosferska hipoksija) in volumna krvi (dehidracija) se poveča nivo kateholaminov v krvi, kar povzroči zvišanje srčnega utripa, krvnega pritiska in venskega tonusa. Kliniki lahko tahikardni odgovor uporabljajo za približno oceno aklimatizacije določene osebe. Na začetku je srčni utrip zjutraj zvišan za približno 20 odstotkov, a se že po enem tednu vrača na normalno vrednost.
Hipoksija poveča tudi kontraktilnost pljučnih žil in tako zviša arterijski tlak pljuč in možganski krvni pretok. Možganski krvni pretok uravna hipokapnija. Da bi se izboljšal prenos kisika s krvjo, pride do hemokoncentracije, kar povzroči povišan nivo eritropoetina znotraj dveh ur in s tem povečanje števila novih rdečih krvnih celic (znotraj štirih dni). Povečana produkcija 2,3-difosfoglicerata (2,3-DPG) povzroči pomik disociacijske krivulje oksihemoglobina v desno, kar izboljša sproščanje kisika v tkivih in nasprotuje pomiku krivulje v levo zaradi alkaloze in hipokapnije. Poveča se tudi gostota kapilar v skeletni mišici, kar pripomore k boljšemu prenosu kisika v mišično tkivo.
Simptomi in znaki posameznih oblik višinske bolezni.
1. Akutna višinska bolezen
glavobol
splošna slabost ali utrujenost
prebavne motnje (slabost, bruhanje, izguba apetita)
omotica ali vrtoglavica
težave s spanjem
2. Višinski edem pljuč:
občutek težkega dihanja v mirovanju (dispnea)
kašelj
slabost mišic ali zmanjšana telesna zmogljivost
tiščanje v prsih
centralna cianoza
slišne krepitacije ali hropenje v vsaj enem pljučnem režnju (pri avskultaciji)
tahipnea (hitro dihanje)
tahikardia (hiter srčni utrip)
3. Višinski edem možgan:
Sprememba mentalnega statusa in/ali ataksija (okornost, ki prizadene ravnotežje, hojo, gibanje udov in zrkel) pri osebi z akutno višinsko boleznijo ali sprememba mentalnega statusa in ataksije pri osebi brez akutne višinske bolezni.
AKUTNA VIŠINSKA BOLEZEN
Pojav višinske bolezni je odvisen predvsem od hitrosti dviga, nadmorske višine in individualnih lastnosti osebe. Prizadane približno 50 odstotkov plezalcev pri dvigu na Mont Everest, nastopi lahko tudi pri smučarjih. Med simptomi so: glavobol, utrujenost, splošna slabost, utrujenost, gastrointestinalne motnje, težave s spanjem in vrtoglavica. Diagnozo lahko postavimo, ko je pri dvigu poleg glavobola prisoten še en od naštetih simptomov. Glavobol je najverjetneje posledica blagega dviga intrakranijalnega pritiska in je tipično pulzirajoči, bitemporalen, hujši ponoči ali zgodaj zjutraj in pri manevru Valsava ali nagnjenju navzpred. Dispnea pri naporu je na višini normalna, medtem ko dispnea v mirovanju kaže na resnejšo akutno višinsko bolezen ali višinski pljučni edem. Kašelj in ataksija lahko nastopita pri resnejši akutni višinski bolezni, sta pa tudi simptoma višinskega pljučnega in možganskega edema. Podobni simptomi lahko nastanejo kot posledica virusne bolezni, mačka, izčrpanosti ali dehidracije. Akutni višinski bolezni je lahko podobna tudi zastrupitev z ogljikovim monoksidom zaradi kuhanja v majhnih zaprtih šotorih.
Za zdravljenje akutne višinske bolezni je nujen spust za vsaj 500 metrov ali več, dokler ne izginejo simptomi. Možna je tudi zaustavitev dviga in aklimatizacija na isti višini. Hkrati se začne terapija z oralnim acetazolamidom (Diamox), ki je inhibitor karbonske anhidraze s šibkimi lastnostmi diuretika. Aspirin je uporaben v terapiji glavobola, nebarbituratni sedativi pa lahko izboljšajo spanec.
VIŠINSKI PLJUČNI EDEM
Višinski pljučni edem je oblika nekardiogenega pljučnega edema in je povezan z značilno pljučno hipertenzijo. Pogostejši je pri osebah, mlajših od 20 let. Višinski pljučni edem ponavadi nastopi ponoči, dan do tri dni po začetku dviga. To je urgentno stanje in je najpogostejši vzrok smrti zaradi velike višine. Terapija je takojšnji spust za vsaj 600 metrov ali več, vse dokler simptomi ne prenehajo. Če je edem hud in spust ni možen, mora prizadeta oseba počivati, ostati topla, prejeti kisik in oralno nifedipin (Adalat). Če so na voljo, so uporabne hiperbarične vreče. Te lahko zagotovijo začasno zdravljenje hude akutne višinske bolezni, višinskega pljučnega in možganskega edema, dokler ni možen spust. Razen spusta ni definitivne terapije višinskega pljučnega edema. Če ga hitro diagnosticiramo in pravilno zdravimo, pacienti praviloma popolnoma okrevajo. Smrtnost nezdravljenih pacientov je lahko tudi do 44-odstotna.
VIŠINSKI MOŽGANSKI EDEM
Višinski možganski edem nastane ob napredovanju hude akutne višinske bolezni ali višinskega pljucnega edema. Gre za vpletenost možganov, ki povzroči encefalopatijo. Najverjetneje gre za vazogeni možganski edem, ki povzroči zvišan intrakranialni tlak. Pacienti pogosto trpijo za hudo utrujenostjo in motnjo zavesti. Najobčutljivejši indikator za višinski možganski edem je ataksija. Višinski možganski edem nima vpliva na teste prst-nos. Žariščni nevrološki znaki so redki. Že v 12 urah lahko blaga akutna višinska bolezen napreduje v višinski možganski edem z nezavestjo. Ponavadi se višinski možganski edem razvije v enem do treh dneh. Simptomi so hujši ponoči. Zdravljenje zahteva takojšnji spust za vsaj 600 metrov. Če ni izboljšanja, je treba spust nadaljevati, dokler simptomi ne izginejo. Če takojšen spust ni možen, je treba pacientu dovajati kisik. Poleg tega mora prejeti deksametazon. Če je na voljo, je treba uporabiti hiperbarično terapijo, dokler spust ni mogoč. Posledice možganskega edema lahko trajajo tedne. Ponavadi pacienti popolnoma okrevajo. Smrtnost nezdravljenih pacientov je približno 13-odstotna, če nastopi koma, pa celo 60-odstotna.
DRUGE Z VIŠINO POVEZANE BOLEZNI
Višinska retinopatija je povezana s hipoksijo in se kaže z mehkimi eksudati, zvijuganostjo in dilatacijo retinalnih ven in skotomi. Pogosto nastane na višinah nad 5000 m. Ponavadi je asimptomatska in sama poneha po enem do dveh tednih, tudi če pacient ostane na višini.
Lahko se razvije periferni edem rok, obraza in gležnjev, ki se v odsotnosti akutne višinske bolezni zdravi z diuretiki. Trombembolični zapleti, kot so pljučna embolija, kap ali venska tromboza, so pogostejši na visoki nadmorski višini. Vzrok za to je najverjetneje kombinacija dehidracije, policitemije, mraza in stisnjene obleke. Podaljšano slabo vreme lahko vodi v neaktivnost, kar povzroča vensko stazo, ki lahko prispeva k trombozi. Za preprečitev trombemboličnih zapletov morajo pacienti ostati aktivni in dobro hidrirani, ob hujših komplikacijah se morajo takoj spustiti.
Višinski faringitis in bronhitis sta skoraj univerzalna pri ljudeh, ki preživijo več kot dva tedna na višini, večji od 5500 m. Vzrok je verjetno učinek mrzlega suhega zraka na respiratorno sluznico, ki ga ojačata hiperventilacija in dihanje na usta. Vazomotorični rinitis je pogost in ga lahko zdravimo z dekongestivnim nosnim pršilom. Bronhitis lahko povzroči nenadne napade kašlja. Treba je vedeti, da so ti somptomi podobni tistim pri zgodnjem višinskem pljučnem edemu. Pacienti naj nosijo obrazne maske in pijejo velike količine tekočine.
Ultravijolicni keratitis (snežna slepota) nastopi zaradi opekline roženice, ki jo povzročajo od snega odbijajoči se sončni žarki ali direktni UV žarki na visoki nadmorski višini. Poškodba lahko nastane v eni uri, simptomi pa se ponavadi razvijejo šele čez 6 do 12 ur. Značilni so: huda bolečina, občutek peska v očeh, fotofobija, solzenje, hemoza, konjunktivalni eritem in otekanje vek. Običajno spontano poneha v 24 urah. Zdravljenje: pokritje prizadetega očesa, počitek in oralna nesteroidna protivnetna zravila za ublažitev bolečine. Nastanek snežne slepote prepreči uporaba sončnih očal.
Učinki visoke nadmorske višine na kronične bolezni in druga zdravstvena stanja:
Za bolnike z nekaterimi kroničnimi boleznimi in zdravstvenimi stanji je dvig na visoke višine prepovedan ali ga odsvetujemo.
Pacienti s srpastocelično anemijo se ne smejo povzpeti visoko, ker lahko doživijo krizo že na 1500 metrih nadmorske višine. Kaže, da starejši pacienti s koronarno boleznijo niso podvrženi višjemu tveganju pri dvigu na 2500 do 3000 metrov, kljub temu je smiselno opraviti obremenitveno testiranje pri pacientih, ki imajo dokumentirano aerosklerotično bolezen koronark. Pacienti z minimalnimi simptomi angine pektoris, ki jemljejo le nekaj zdravil in zdržijo devet minut obremenitve po Bruceovem protokolu, bodo verjetno s kardiovaskularnega stališča dobro prenesli visoke nadmorske višine. Kakorkoli, toleranca obremenitve v nižini ne napoveduje pacientove imunosti za akutno višinsko bolezen na veliki višini. Pacienti z esencialno arterijsko hipertenzijo nimajo zvišanega tveganja z višinsko bolezen.
Veliko pacientov z astmo poroča o izboljšanju dihanja na veliki višini, najverjetneje zaradi odsotnosti alergenov. Nekateri pa imajo ojačan, z mrazom ali naporom povzročen bronhospazem. Ugotovljeno je, da se z višino zmanjšujeta forsirana vitalna kapaciteta (FVC) in forsirani ekspiratorni volumen v eni sekundi (FEV1). Vzrok je najverjetneje povečan upor v zgornjih dihalih. Pacienti z blago kronično obstruktivno boleznijo (KOPB) verjetno ne bodo potrebovali dodatnega kisika, medtem ko je visoko planinstvo kontraindicirano pri pacientih s pomembno arterijsko desaturacijo in retenco ogljikovega dioksida.
Kaže, da izpostavljenost zmernim višinam v nosečnosti ne poveča incidence spontanega splava, abrupcije placente ali placente previe. Nekateri strokovnjaki nosečnicam odsvetujejo višine nad 2500 metrov.
PREVENTIVA
Najpomembnejše je izobraževanje ljudi, ki se nameravajo povzpeti na veliko višino. V nerazvitih državah je potrebna previdnost pri izbiri vodnika. Nekateri vodniki se pri dvigu ne ozirajo na aklimatizacijo, kot bi bilo treba. Pred osvajanjem visokega vrha je torej pomembno kaj malega vedeti o načinu dviga, ki omogoca aklimatizacijo. S takim znanjem je lažje izbrati primernega vodnika. Dobra fizična kondicija ne vpliva na pojavnost akutne višinske bolezni, izboljša pa toleranco za napor. Lahko pomaga tudi pri peprečevanju višinskega možganskega in pljučnega edema zaradi izboljšanja hemodinamskega odgovora na obremenitev. Ljudje, ki se podajo na velike višine, morajo ostati dobro hidrirani. Prehrana mora biti redna in bogata z ogljikovimi hidrati. Treba se je izogibati alkoholnim pijačam.
Na odpravah je treba opravljati postopne dvige, kar omogoči aklimatizacijo. Eno izmed priporočil je začetek pod 2500 metrov, počitek prvi dan in dvig za 300 metrov na dan. Višina, na kateri se prenoči, ne sme biti več kot 300 metrov nad višino prejšnje noči. Vsake tri dni je treba prespati dve noči na isti višini. Če se pojavijo simptomi, se je treba spustiti. Potrebna je prenočitev vsaj 500 m nižje od višine, preplezane čez dan (“plezaj visoko, spi nizko”).
Druga opcija je stopenjski dvig. To je dvig na srednjo višino in nato kampiranje za nekaj noči pred dvigom na končno višino. Če na primer načrtujemo podaljšan treking na 3000 do 4300 metrov, se moramo aklimatizirati na višini 1800 do 2500 metrov za dva do štiri dni.
Mnenja o preventivi z zdravili se razlikujejo. Acetazolamid (Diamox) lahko zmanjša resnost akutne višinske bolezni. Priporočena doza za odrasle je 250 do 1000 mg na dan. Terapijo je treba začeti 12 do 24 ur pred plezanjem in nadaljevati še tri do štiri dni. Zaradi stranskih učinkov, predvsem nevroloških, ga za rutinsko uporabo ne priporočamo. Novejše raziskave dokazujejo, da imajo ugoden učinek na aklimatizacijo tudi izvlečki rastline ginko biloba. To je naravni preparat, ki ima v primerjavi z acetazolamidom manj stranskih učinkov. Deksametazon je uporaben tudi za preprečevanje in terapijo akutne višinske bolezni in zdravljenje višinskega možganskega edema. Zaradi stranskih učinkov, med katere spadajo evforija in glukozurija, ga je najbolje uporabljati za zdravljenje višinskega možganskega edema in za profilakso pri acetazolamid-intolerantnih osebah.
Vse večja je dostopnost in zato tudi uporaba hipobaričnih komor ali sob, kjer je možno zagotoviti umetno simulacijo vzpona na višino. Tako lahko proces aklimatizacije sprožimo že pred odpravo.
Feri Štivan, dr. med.
Klinični center Ljubljana